ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH | INFORMACJA ROCZNA DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ. |
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Identyfikator informacji (numer/rrrr)
II DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01 Numer NIP | 02 Numer REGON |
03. Numer PESEL (1) | 04. Rodzaj dokumentu tożsamości: | 05. Seria i numer dokumentu |
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 |
06. Nazwisko | 07. Imię pierwsze |
08. Nazwa skrócona | 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) |
III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZBIECZONEJ
01. Nazwisko
02. Imię pierwsze | 03.Typ | 04. Indentyfikator |
OKRES ROZICZENIOWY (mm/rrrr)
III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH KŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
01. Kod tytułu ubezpieczenia | 02. Kod NFZ | 03 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy | 04 Wymiar czasu |
wymiaru składek na ubezbieczenie emerytalne rentowe | / |
UBEZPIECZENIE | EMERYTALNE | RENTOWE | CHOROBOWE | WYPADKOWE |
PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI | 05. | 06. | 07. | |
SKŁADKI FINANSOWANE PRZEZ: | ||||
ubezpieczonych | 08. | 09. | 10. | 11. |
płatnika | 12. | 13. | 14. | 15. |
budżet państwa | 16. | 17. | 18. | 19. |
PFRON)2 | 20. | 21. | 22. | 23. |
fundusz kościelny | 24. | 25. | 26. | 27. |
28.Kwota obniżenia podstawy wymiaru składek na na ubezpieczenie społeczne z tytułu płacania składki w ramach pracownikowego programu emerytalnego | 29. Łączna kwota składek (suma od p. 08 do p. 27) |
III. C. ZESTAWIEWNIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01.Podstawa wymiaru składki | |||
02. Kwota należnej składki finansowanej przez płatnika | 04. Kwota należnej składki finansowanej z budźetu państwa bezpośrednio do ZUS | ||
03. Kwota należnej składki finansowanej przez ubezpeczonego | 05. Kwota należnej składki finansowanej przez Fundusz Kościelny |
III. D ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK
01. Kod świadczenia/przerwy | 02. Okres od-do (dd/mm/rrrr) | - | |
03. Liczba dni zasiłkowych | 04.Kwota |
OKRES ROZICZENIOWY (mm/rrrr)
III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH KŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
01. Kod tytułu ubezpieczenia | 02. Kod NFZ | 03 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy | 04 Wymiar czasu |
wymiaru składek na ubezbieczenie emerytalne rentowe | / |
UBEZPIECZENIE | EMERYTALNE | RENTOWE | CHOROBOWE | WYPADKOWE |
PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI | 05. | 06. | 07. | |
SKŁADKI FINANSOWANE PRZEZ: | ||||
ubezpieczonych | 08. | 09. | 10. | 11. |
płatnika | 12. | 13. | 14. | 15. |
budżet państwa | 16. | 17. | 18. | 19. |
PFRON)2 | 20. | 21. | 22. | 23. |
fundusz kościelny | 24. | 25. | 26. | 27. |
28.Kwota obniżenia podstawy wymiaru składek na na ubezpieczenie społeczne z tytułu płacania składki w ramach pracownikowego programu emerytalnego | 29. Łączna kwota składek (suma od p. 08 do p. 27) |
III. C. ZESTAWIEWNIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01.Podstawa wymiaru składki | |||
02. Kwota należnej składki finansowanej przez płatnika | 04. Kwota należnej składki finansowanej z budźetu państwa bezpośrednio do ZUS | ||
03. Kwota należnej składki finansowanej przez ubezpeczonego | 05. Kwota należnej składki finansowanej przez Fundusz Kościelny |
III. D ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK
01. Kod świadczenia/przerwy | 02. Okres od-do (dd/mm/rrrr) | - | |
03. Liczba dni zasiłkowych | 04.Kwota |
IV OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
01. Data wypełnienia (dd/mm/rrrr)
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(=ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. | 02. Podpis płatnika składek lub osoby prze niego upoważnionej oraz pieczątka adresowa płatnika |