ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHINFORMACJA ROCZNA DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ.

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. Identyfikator informacji (numer/rrrr)

II DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

01 Numer NIP02 Numer REGON
03. Numer PESEL (1)04. Rodzaj dokumentu tożsamości:05. Seria i numer dokumentu
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2
06. Nazwisko07. Imię pierwsze
08. Nazwa skrócona09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZBIECZONEJ

01. Nazwisko

02. Imię pierwsze03.Typ04. Indentyfikator

OKRES ROZICZENIOWY (mm/rrrr)

III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH KŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

01. Kod tytułu ubezpieczenia02. Kod NFZ03 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy 04 Wymiar czasu
wymiaru składek na ubezbieczenie emerytalne rentowe /
UBEZPIECZENIE EMERYTALNE RENTOWE CHOROBOWE WYPADKOWE
PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI05.
06.
07.
SKŁADKI FINANSOWANE PRZEZ:
ubezpieczonych08.
09.
10.
11.
płatnika12.
13.
14.
15.
budżet państwa16.
17.
18.
19.
PFRON)220.
21.
22.
23.
fundusz kościelny24.
25.
26.
27.
28.Kwota obniżenia podstawy wymiaru składek na na ubezpieczenie społeczne z tytułu płacania składki w ramach pracownikowego programu emerytalnego 29. Łączna kwota składek (suma od p. 08 do p. 27)

III. C. ZESTAWIEWNIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01.Podstawa wymiaru składki
02. Kwota należnej składki finansowanej przez płatnika04. Kwota należnej składki finansowanej z budźetu państwa bezpośrednio do ZUS
03. Kwota należnej składki finansowanej przez ubezpeczonego05. Kwota należnej składki finansowanej przez Fundusz Kościelny

III. D ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK

01. Kod świadczenia/przerwy02. Okres od-do (dd/mm/rrrr) -
03. Liczba dni zasiłkowych04.Kwota

OKRES ROZICZENIOWY (mm/rrrr)

III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH KŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

01. Kod tytułu ubezpieczenia02. Kod NFZ03 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy 04 Wymiar czasu
wymiaru składek na ubezbieczenie emerytalne rentowe /
UBEZPIECZENIE EMERYTALNE RENTOWE CHOROBOWE WYPADKOWE
PODSTAWA WYMIARU SKŁADKI05.
06.
07.
SKŁADKI FINANSOWANE PRZEZ:
ubezpieczonych08.
09.
10.
11.
płatnika12.
13.
14.
15.
budżet państwa16.
17.
18.
19.
PFRON)220.
21.
22.
23.
fundusz kościelny24.
25.
26.
27.
28.Kwota obniżenia podstawy wymiaru składek na na ubezpieczenie społeczne z tytułu płacania składki w ramach pracownikowego programu emerytalnego 29. Łączna kwota składek (suma od p. 08 do p. 27)

III. C. ZESTAWIEWNIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01.Podstawa wymiaru składki
02. Kwota należnej składki finansowanej przez płatnika04. Kwota należnej składki finansowanej z budźetu państwa bezpośrednio do ZUS
03. Kwota należnej składki finansowanej przez ubezpeczonego05. Kwota należnej składki finansowanej przez Fundusz Kościelny

III. D ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK

01. Kod świadczenia/przerwy02. Okres od-do (dd/mm/rrrr) -
03. Liczba dni zasiłkowych04.Kwota

IV OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

01. Data wypełnienia (dd/mm/rrrr)

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(=ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.02. Podpis płatnika składek
lub osoby prze niego upoważnionej oraz pieczątka adresowa płatnika

1) Numer PESEL podaje się, o ile został nadany

2) pól nie wypełnia się w dokumentach za okres od stycznia 2008, a w razie składania korekt za okres do grudnia 2007, może zostać wykazana kwota, nie wyższa od kwoty dofinansofania uwzględnionego w deklaracji za ten okres złożonej nie póżniejdo 30 czerwca 2008r.