, dnia r.


WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ1

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w

I. Dane wnioskodawcy:

Firma przedsiębiorcy:

Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres przedsiębiorcy:

Adres do korespondencji w przypadku, gdy jest on inny niż adres siedziby albo adres zamieszkania przedsiębiorcy lub adres ustanowionego pełnomocnika:

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP):

Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) :

1 Zgodnie z art. 83d ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) Zakład wydaje interpretacje indywidualne, o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.) w zakresie obowiązku podlegania ubezpieczeniom społecznym, zasad obliczania składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz podstawy wymiaru tych składek.

Wyczerpujący opis stanu faktycznego lub zdarzenia przyszłego:

II. Własne stanowisko wnioskodawcy w sprawie:

Należy przedstawić stanowisko co do zakresu i sposobu zastosowania wskazanych przepisów prawnych w przedstawionym wyżej stanie faktycznym lub zdarzeniu przyszłym.

........................................................
Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej2

2 W przypadku, gdy z wnioskiem występuje osoba upoważniona należy dołączyć pełnomocnictwo, z którego wynika prawo do występowania z wnioskiem w imieniu wnioskodawcy.