PL/AU 1


UMOWA MIĘDZY RZECZPOSPOLITĄ POLSKĄ A AUSTRALIĄ O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM
AGREEMENT BETWEEN REPUBLIC OF POLAND AND AUSTRALIA ON SOCIAL SECURITY

ZAŚWIADCZENIE O UBEZPIECZENIU(1)
CERTIFICATE OF COVERAGE

ARTYKUŁ 8 UMOWY
ARTYKUŁ 5 POROZUMIENIA ADMINISTRACYJNEGO

ARTICLE 8 OF AGREEMENT
ARTICLE 5 OF ADMINISTRATIVE ARRANGEMENT

1Informacje dotyczące pracownika
Information concerning the employee
1.1Nazwisko
Surname
1.2Imię (imiona)
Name (names)
1.3Data urodzenia
Date of birth		1.4Obywatelstwo
Citizenship
1.5Adres zamieszkania(2)
Place of residence
1.6Numery identyfikacyjne w Polsce(3)
Identification numbers in Poland
2Informacje dotyczące pracodawcy
Information concerning the employer
2.1Nazwa
Name
2.2Adres
Address
2.3Numery identyfikacyjne w Polsce NIP i REGON(4)
Identification numbers in Poland NIP and REGON

1

PL/AU 1
3Pracownik wymieniony w punkcie 1
Employee mentioned in point 1

został oddelegowany do:
was seconded to:

3.1Nazwa
Name
3.2Adres w Australii
Address in Australia
3.3i podlega polskiemu ustawodawstwu na podstawie artykułu
and is subject to the Polish legislation by virtue of article
8.1(1) 8.1(2) 8.2 Umowy
3.4Od
from		do
to
3.5na podstawie zgody z dnia
on the grounds of consent dated		znak
ref N°

(w przypadku art. 8.2 Umowy)
(in the case of art. 8.2 of Agreement)

4Instytucja właściwa w Polsce
Competent institution in Poland
4.1 Nazwa
Name
4.2 Adres
Address
4.3Pieczęć
Stamp		4.4Data
Date
4.5Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature

2

UWAGI
COMMENTS

(1) Właściwa terenowa jednostka Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia formularz na wniosek pracodawcy lub pracownika. Formularz potwierdza okres, w którym pracodawca i pracownik podlegają polskiemu ustawodawstwu. Kopię tego formularza jednostka terenowa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przekazuje pracodawcy, pracownikowi i instytucji łącznikowej w Australii, do której wydane formularze są przesyłane raz na kwartał.

The competent local branch of Social Insurance Institution issues this form on request of the employer or employee. This form confirms the period over which an employer and employee are subject to jurisdiction of Poland. A copy of this form is to be given by local branch of Social Insurance Institution to employer, employee and liaison institution in Australia to which issued forms are to be sent once every quarter.

W przypadku, o którym mowa w art. 8.2 Umowy właściwa terenowa jednostka Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia formularz, po uzyskaniu pisemnej zgody otrzymanej od właściwej instytucji australijskiej.

In cases mentioned in art. 8.2 of the Agreement the competent local branch of Social Insurance Institution issues this form after having obtained written consent from competent Australian authority.

(2) Ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina/powiat/województwo.

Street name and number, apartment number, postal code, town/village, commune, district, province.

(3) PESEL i NIP, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich – seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

PESEL and NIP, and in cases the insured has not been assigned one or both of these numbers – series and number of the Country ID or Passport

(4) Numer Identyfikacji Podatkowej NIP i numer Krajowego Rejestru Urzędowego Podmiotów Gospodarki Narodowej REGON.

Tax Identification Number NIP and number of Country’s Administration Register of National Economy Entities – REGON.

INSTYTUCJE WŁAŚCIWE
COMPETENT INSTITUTIONS

dla celów realizacji art. 8.1 Umowy

for the purpose of implementation of art. 8.1 of the Agreement

Terenowe jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwe dla siedziby pracodawcy.

Local branches of Social Insurance Institution with competence over the area where the headquarters of the employer.

dla celów realizacji art. 8.2 Umowy

for the purpose of implementation of art. 8.2 of the Agreement

Centrala Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Headquarters of Social Insurance Institution

3