Agreement on social security between the republic of poland and the united states of america

UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND THE UNITED STATES OF AMERICA

Pracownik
Employee

Osoba pracująca na własny rachunek
Self-employed person

1.1	Nazwisko Name
1.2	Imię (imiona) Given name(s)

1.3

Data urodzenia
Date of birth

1.4

Obywatelstwo
Citizenship

1.5

Adres zamieszkania
Place of residence

1.6

Numer identyfi kacyjny w Polsce
Personal identifi cation number in Poland

Pracodawca
Employer

Działalność na własny rachunek
Work performed as self-employed

2.1	Nazwa Name
2.2	Adres Address

2.3

Numer identyfi kacyjny w Polsce (NIP i REGON)
Business identifi cation number in Poland

3.1		została oddelegowana do pracy was seconded	od from do to
3.2		prowadzi działalność na terytorium Polski i Stanów Zjednoczonych pursues activities on the territory of Poland and United States	od from do to
3.3		przenosi czasowo działalność do fi rmy wymienionej poniżej temporarily transfers activity to the fi rm mentioned below	od from do to
3.4	Nazwa przedsiębiorstwa, na rzecz którego osoba ubezpieczona będzie wykonywała pracę w Stanach Zjednoczonych Name of the company on behalf of which insured person will be working in United States

3.5	Adres w Stanach Zjednoczonych Address in United States

4.1

na mocy artykułu:
on the strength of article

6.1

6 6.2

6 6.4

6 6.6

6 6.8

6 6.10 Umowy

4.2

od
from

do
to

4.3		na podstawie zgody z dnia on the grounds of consent dated		znak: ref N°
		(w przypadku art. 6.10 Umowy) (in the case of art. 6.10 of Agreement)

5.1	Nazwa Name
5.2	Adres Address

5.3	Pieczęć Stamp	5.4	Data Date
		5.5	Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature

(1) Właściwa terenowa jednostka Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia formularz na wniosek pracodawcy lub osoby pracującej na własny rachunek. Rolnikom, na ich wniosek formularz wystawia Centrala Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Formularz potwierdza okres, w którym pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek w dalszym ciągu podlega polskim przepisom prawnym. Kopię tego formularza jednostka terenowa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Centrala Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wysyła do Social Security Administration, a drugą kopię pozostawia się zainteresowanemu jako dowód, że w stosunku do niego nie są stosowane amerykańskie przepisy prawne o obowiązkowym ubezpieczeniu.The competent local branch of Social Insurance Institution issues this form on request of the employer or self- -employed person. For farmers, on their request, the form issues the Headquarters of Agricultural Social Insurance. This form confi rms the period over which an employee or a self-employed person has been now subject to jurisdiction of Poland. A copy of this form is to be sent by local branch of Social Insurance Institution or Headquarters of Agricultural Social Insurance to Social Security Administration and a second copy is to be kept by the applicant as a proof that the legal regulations applicable to mandatory insurance in United States are not applied in relation to him/her.

W przypadku, o którym mowa w art. 6.10 Umowy właściwa terenowa jednostka Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia formularz, po uzyskaniu pisemnej zgody otrzymanej od instytucji amerykańskiej.

In cases mentioned in art. 6.10 of the Agreement the competent local branch of Social Insurance Institution issues this form after having obtained written consent from competent authorities or an institution of the other Country appointed by them.

(2) Ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, gmina/powiat/województwo.

Street name and number, apartment number, postal code, town/village, commune, district, province.

(3) PESEL i NIP, a w razie gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich – seria i numer dowodu osobistego lub paszportu.

PESEL and NIP, and in cases the insured has not been assigned one or both of these numbers – series and number of the Country ID or Passport.

for the purpose of implementation of art. 6.1, 6.2, 6.4, 6.6, 6.8 of the Agreement

Terenowe jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwe dla siedziby pracodawcy lub fi rmy prowadzonej przez osobę pracującą na własny rachunek.

Local branches of Social Insurance Institution with competence over the area where the headquarters of the employer or the fi rm run by the self-employed person.

dla celów realizacji art. 6.1, 6.4 Umowy – przy zastosowaniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników.

for the purpose of implementation of art. 6.1, 6.4 of the Agreement – applying legal regulations on agricultural social insurance.