PL/USA 11


UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND THE UNITED STATES OF AMERICA

WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ZASIŁKU POGRZEBOWEGO
REQUEST FOR PAYMENT OF POLISH BURIAL ALLOWANCE

Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym w dniu
Request for payment of burial allowance for decedent on date
(rok-miesiąc-dzień)
(year, month, day)

nazwisko i imię osoby zmarłej
given name and surname of deceased

1IDANE OSOBY ZMARŁEJ
INFORMATION ON DECEASED
1.1Nr ewidencyjny PESEL
PESEL record number
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu:
If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport:
Seria i numer dokumentu
Series and number of document
1.2Osoba zmarła do dnia śmierci:
On date of death, decedent:
– podlegała/ nie podlegała * ubezpieczeniu
subject/ not subject * to insurance

nazwa i adres instytucji
name and address of institution
– miała/ nie miała * ustalone prawo do emerytury/ renty *
had/ did not have * established right to retirement/ pension *

numer świadczenia i nazwa instytucji
number of certificate and name of institution
1.3Osoba zmarła była/ nie była * członkiem mojej rodziny (patrz pkt I Pouczenia)
Decedent was /was not * a member of my family (see item 1 of Instruction)
Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy:
Degree of blood relationship or affinity of decedent in relation to applicant:
1.4Osoba zmarła będąca członkiem mojej rodziny pozostawała/ nie pozostawała * na moim utrzymaniu
Decedent who was a member of my family was/ was not * in my care
1.5Osoba zmarła była/ nie była * rolnikiem lub domownikiem (dotyczy osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników)
Decedent was/ was not * a farmer or household member (applies to persons subject to farmer's social insurance)/td>
2DANE WNIOSKODAWCY
INFORMATION ON APPLICANT
2.1Nazwisko i imię
Given name and surname
2.2Adres
Address
2.3Nr ewidencyjny PESEL
PESEL record number
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu:
If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport
Seria i numer dokumentu
Series and number of document

PL/USA 11
2.4Numer konta bankowego
Bank account number
Nazwa i adres banku
Name and address of bank
Kod banku
Bank code
2.5Podlegam/ nie podlegam * ubezpieczeniu
I am/nam not * subject to insurance

nazwa i adres instytucji name and address of institution
2.6Mam/ nie mam * ustalone prawo do emerytury/ renty *
I have/ do not have * established right to retirement/ pension *

numer świadczenia i nazwa instytucji number of certificate and name of institution
3OŚWIADCZAM, ŻE:
I SWEAR THAT:
3.1Pokryłem(am) koszty pogrzebu:
I have covered the cost of burial:
– w całości *
in total *
– w części *; pozostałe koszty zostały pokryte przez
in part *; other costs were covered by
adres address
3.2Zasiłek pogrzebowy został/ nie został * wypłacony z innego tytułu.
Burial allowance was /was not * paid from some other title
Nazwa instytucji, która wypłaciła zasiłek pogrzebowy
Name of institution paying burial allowance
4ZAŁĄCZAM:
I AM ATTACHING:
4.1rachunki poniesionych kosztów pogrzebu
statements reflecting burial costs
4.2odpis skrócony aktu zgonu
abridged extract of death certificate
4.3
4.4

* niepotrzebne skreślić
cross out what does not apply

.....................................
data
date
podpis wnioskodawcy
signature of applicant

2

POUCZENIE
INSTRUCTIONS

Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów art. 77-81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.) lub na podstawie art. 35 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2008 r. nr 50, poz. 291 ze zm.).

Burial allowance shall be awarded on the basis of regulations under Article 77-81 of Law dated December 17, 1998 on retirements and pensions from Social Insurance Fund (Dz.U. [Official Gazette] 2009, Nr. 153, Item 1227 as amended) or on the basis of Article 35, Law of December 20, 1990 on Farmers' Social Insurance (Dz.U. 2008, Nr. 50, item 291, as amended).

I Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu w razie śmierci:

1)ubezpieczonego, tj. osoby objętej ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r., nr 205, poz. 1585 ze zm.) lub ubezpieczeniem społecznym rolników;

2)osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty;

3) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, lecz spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania;

4) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1 i 2.

Burial allowance shall be awarded to person covering costs of burial at time of death:

1) of an insured, i.e., person covered by retirement and pension insurance on basis of Law of October 13, 1998 on system of social insurance (Dz. U. [Official Gazette] 2009, No 205, Item 1585, as amended) or Farmers' Social Insurance;

2) a person having an established right to retirement or pension;

3) an individual who, at the time of death, did not have an established right to retirement or pension but who met the conditions for its acquisition and collection;

4) a member of the family of an individual in points 1 and 2.

Członkami rodziny w rozumieniu ustawy są:

-> dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione;

-> przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności inne dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka);

-> wnuki, rodzeństwo (w odniesieniu do KRUS wymaga się również, aby wnuki i rodzeństwo przyjęte były na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności)

-> małżonek (wdowa i wdowiec);

-> rodzice, w tym ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające.

Family members in the meaning of the law are:

-> their own children, children of a spouse or adopted children;

-> other children accepted for upbringing and care before reaching the age of majority (excluding children accepted for upbringing and care in the foster family or in familial orphanage);

-> grandchildren, siblings (in relation to KRUS it is also required that grandchildren and siblings were accepted for upbringing and care before reaching the age of majority);

-> spouses (widows or widowers);

-> parents to include stepfather, stepmother and adoptive parents.

II Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu.

Burial allowance shall be awarded under only one title.

III Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób:

1. Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez członka rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości 4 000 zł;

2. Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez inną osobę niż członek rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie wyższej jednak niż 4 000 zł;

3. W razie poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż 1 osobę, zasiłek pogrzebowy ulega podziałowi pomiędzy te osoby – proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Każda osoba ubiegająca się o wypłatę zasiłku pogrzebowego wypełnia odrębny wniosek.

Amount of burial allowance shall be established as follows:

1. If burial costs have been provided by member of family, burial allowance shall be awarded in an amount of 4 000 PLN;

2. If the burial costs were paid by a person other than a member of the family, burial allowance shall be awarded in the amount of documented burial costs not to exceed 4 000 PLN;

3. If burial costs were paid by more than 1 person, the burial allowance is subject to being split among those persons in proportion to the share of expenses paid. Each person requesting payment of burial allowance must make a separate request.

IV Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie niezgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje.

The right to a burial allowance shall expire if the application for its award is not reported for a period 12 months from the date of death of the individual for whom the allowance is awarded.

V Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są:

1) wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego;

2) odpis skrócony aktu zgonu;

3) oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, a jeżeli oryginały zostały złożone w banku – kopie rachunków potwierdzone przez bank za zgodność z oryginałem;

4) dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo zgłaszającego wniosek z osobą zmarłą – odpis aktu stanu cywilnego lub dokument stwierdzający tożsamość;

5) zaświadczenie płatnika składek o podleganiu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym.

Documents required for recognition and payment of burial allowance are:

1) Request for payment of burial allowance;

2) Abridged extract of death certificate;

3) Originals of bills for burial costs and a copy of the statement confirmed by the bank as a true copy if the originals were submitted to a bank;

4) Documents confirming blood relationship or affinity of the applicant with the deceased person – abridged extract of civil registry or identity document;

5) Certificate of pension insurance registration issued by contribution payer.

3