UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND THE UNITED STATES OF AMERICA
WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ZASIŁKU POGRZEBOWEGO
REQUEST FOR PAYMENT OF POLISH BURIAL ALLOWANCE
Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym w dniu Request for payment of burial allowance for decedent on date | (rok-miesiąc-dzień) (year, month, day) |
nazwisko i imię osoby zmarłej
given name and surname of deceased
1 | IDANE OSOBY ZMARŁEJ INFORMATION ON DECEASED |
1.1 | Nr ewidencyjny PESEL PESEL record number | |
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu: If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport: | ||
Seria i numer dokumentu Series and number of document |
1.2 | Osoba zmarła do dnia śmierci: On date of death, decedent: | |
– podlegała/ nie podlegała * ubezpieczeniu subject/ not subject * to insurance | nazwa i adres instytucji name and address of institution | |
– miała/ nie miała * ustalone prawo do emerytury/ renty * had/ did not have * established right to retirement/ pension * | numer świadczenia i nazwa instytucji number of certificate and name of institution |
1.3 | Osoba zmarła była/ nie była * członkiem mojej rodziny (patrz pkt I Pouczenia) Decedent was /was not * a member of my family (see item 1 of Instruction) |
Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy: Degree of blood relationship or affinity of decedent in relation to applicant: | |
1.4 | Osoba zmarła będąca członkiem mojej rodziny pozostawała/ nie pozostawała * na moim utrzymaniu Decedent who was a member of my family was/ was not * in my care |
1.5 | Osoba zmarła była/ nie była * rolnikiem lub domownikiem (dotyczy osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników) Decedent was/ was not * a farmer or household member (applies to persons subject to farmer's social insurance)/td> |
2 | DANE WNIOSKODAWCY INFORMATION ON APPLICANT |
2.1 | Nazwisko i imię Given name and surname | |
2.2 | Adres Address |
2.3 | Nr ewidencyjny PESEL PESEL record number | |
Jeżeli nie nadano PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu: If PESEL not granted, enter series and number from personal ID or passport | ||
Seria i numer dokumentu Series and number of document |
2.4 | Numer konta bankowego Bank account number | |
Nazwa i adres banku Name and address of bank | ||
Kod banku Bank code |
2.5 | Podlegam/ nie podlegam * ubezpieczeniu I am/nam not * subject to insurance | nazwa i adres instytucji name and address of institution |
2.6 | Mam/ nie mam * ustalone prawo do emerytury/ renty * I have/ do not have * established right to retirement/ pension * | numer świadczenia i nazwa instytucji number of certificate and name of institution |
3 | OŚWIADCZAM, ŻE: I SWEAR THAT: |
3.1 | Pokryłem(am) koszty pogrzebu: I have covered the cost of burial: | |
– w całości * in total * | ||
– w części *; pozostałe koszty zostały pokryte przez in part *; other costs were covered by | ||
adres address |
3.2 | Zasiłek pogrzebowy został/ nie został * wypłacony z innego tytułu. Burial allowance was /was not * paid from some other title |
Nazwa instytucji, która wypłaciła zasiłek pogrzebowy Name of institution paying burial allowance |
4 | ZAŁĄCZAM: I AM ATTACHING: |
4.1 | rachunki poniesionych kosztów pogrzebu statements reflecting burial costs |
4.2 | odpis skrócony aktu zgonu abridged extract of death certificate |
4.3 | |
4.4 |
* niepotrzebne skreślić
cross out what does not apply
..................................... | |
data date | podpis wnioskodawcy signature of applicant |
2
POUCZENIE
INSTRUCTIONS
Zasiłek pogrzebowy przysługuje na podstawie przepisów art. 77-81 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.) lub na podstawie art. 35 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2008 r. nr 50, poz. 291 ze zm.).
Burial allowance shall be awarded on the basis of regulations under Article 77-81 of Law dated December 17, 1998 on retirements and pensions from Social Insurance Fund (Dz.U. [Official Gazette] 2009, Nr. 153, Item 1227 as amended) or on the basis of Article 35, Law of December 20, 1990 on Farmers' Social Insurance (Dz.U. 2008, Nr. 50, item 291, as amended).
I Zasiłek pogrzebowy przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu w razie śmierci:
1)ubezpieczonego, tj. osoby objętej ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi na podstawie ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r., nr 205, poz. 1585 ze zm.) lub ubezpieczeniem społecznym rolników;
2)osoby mającej ustalone prawo do emerytury lub renty;
3) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub renty, lecz spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania;
4) członka rodziny osoby wymienionej w pkt 1 i 2.
Burial allowance shall be awarded to person covering costs of burial at time of death:
1) of an insured, i.e., person covered by retirement and pension insurance on basis of Law of October 13, 1998 on system of social insurance (Dz. U. [Official Gazette] 2009, No 205, Item 1585, as amended) or Farmers' Social Insurance;
2) a person having an established right to retirement or pension;
3) an individual who, at the time of death, did not have an established right to retirement or pension but who met the conditions for its acquisition and collection;
4) a member of the family of an individual in points 1 and 2.
Członkami rodziny w rozumieniu ustawy są:
-> dzieci własne, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobione;
-> przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności inne dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka);
-> wnuki, rodzeństwo (w odniesieniu do KRUS wymaga się również, aby wnuki i rodzeństwo przyjęte były na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności)
-> małżonek (wdowa i wdowiec);
-> rodzice, w tym ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające.
Family members in the meaning of the law are:
-> their own children, children of a spouse or adopted children;
-> other children accepted for upbringing and care before reaching the age of majority (excluding children accepted for upbringing and care in the foster family or in familial orphanage);
-> grandchildren, siblings (in relation to KRUS it is also required that grandchildren and siblings were accepted for upbringing and care before reaching the age of majority);
-> spouses (widows or widowers);
-> parents to include stepfather, stepmother and adoptive parents.
II Zasiłek pogrzebowy przysługuje tylko z jednego tytułu.
Burial allowance shall be awarded under only one title.
III Wysokość zasiłku pogrzebowego ustala się w następujący sposób:
1. Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez członka rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości 4 000 zł;
2. Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez inną osobę niż członek rodziny, zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości udokumentowanych kosztów pogrzebu, nie wyższej jednak niż 4 000 zł;
3. W razie poniesienia kosztów pogrzebu przez więcej niż 1 osobę, zasiłek pogrzebowy ulega podziałowi pomiędzy te osoby – proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Każda osoba ubiegająca się o wypłatę zasiłku pogrzebowego wypełnia odrębny wniosek.
Amount of burial allowance shall be established as follows:
1. If burial costs have been provided by member of family, burial allowance shall be awarded in an amount of 4 000 PLN;
2. If the burial costs were paid by a person other than a member of the family, burial allowance shall be awarded in the amount of documented burial costs not to exceed 4 000 PLN;
3. If burial costs were paid by more than 1 person, the burial allowance is subject to being split among those persons in proportion to the share of expenses paid. Each person requesting payment of burial allowance must make a separate request.
IV Prawo do zasiłku pogrzebowego wygasa w razie niezgłoszenia wniosku o jego przyznanie w okresie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, po której zasiłek przysługuje.
The right to a burial allowance shall expire if the application for its award is not reported for a period 12 months from the date of death of the individual for whom the allowance is awarded.
V Dokumentami wymaganymi do przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego są:
1) wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego;
2) odpis skrócony aktu zgonu;
3) oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, a jeżeli oryginały zostały złożone w banku – kopie rachunków potwierdzone przez bank za zgodność z oryginałem;
4) dokumenty potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo zgłaszającego wniosek z osobą zmarłą – odpis aktu stanu cywilnego lub dokument stwierdzający tożsamość;
5) zaświadczenie płatnika składek o podleganiu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym.
Documents required for recognition and payment of burial allowance are:
1) Request for payment of burial allowance;
2) Abridged extract of death certificate;
3) Originals of bills for burial costs and a copy of the statement confirmed by the bank as a true copy if the originals were submitted to a bank;
4) Documents confirming blood relationship or affinity of the applicant with the deceased person – abridged extract of civil registry or identity document;
5) Certificate of pension insurance registration issued by contribution payer.
3