WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ PRZYZNANYCH PRZEZ ZUS
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY
| 01. Numer PESEL (1) | 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: | 03. Seria i numer dokumentu |
| jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 |
04. Nazwisko
| 05. Imię | 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) |
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY – ADRES ZAMIESZKANIA
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY – ADRES DO KORESPONDENCJI
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
12. Adres poczty elektronicznej (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
Strona 1 z 2
DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIA
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:
Rodzaj przyznanego świadczenia: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
| emerytura | emerytura pomostowa | renta z tytułu niezdolności do pracy |
| renta rodzinna | renta socjalna nauczycielskie | świadczenie kompensacyjne |
| świadczenie przedemerytalne | zasiłek przedemerytalny | |
| inne świadczenie np. świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego, świadczenie pieniężne dla cywilnych niewidomych
ofiar wojny, jednorazowe odszkodowanie (należy wpisać rodzaj świadczenia): |
||
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
| datę, od której ustalono prawo do świadczenia | wysokość świadczenia |
| datę rozpoczęcia wypłaty świadczenia | okres pobierania świadczenia |
| okres zawieszenia prawa do świadczenia | datę ustania prawa do świadczenia |
| inne informacje o świadczeniu (wpisać jakie) |
Zaświadczenie jest niezbędne do przedłożenia w:
celem:
| .................................................................. | ||
| (Miejscowość) | (Data: dd / mm / rrrr) | (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) |
INFORMACJA
Organ rentowy wydaje zaświadczenie na żądanie osoby ubiegającej się o zaświadczenie. Zaświadczenie wydaje się, jeżeli:
1) urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego wymaga przepis prawa,
2) osoba ubiega się o zaświadczenie ze względu na swój interes prawny w urzędowym potwierdzeniu określonych faktów lub stanu prawnego.
Strona 2 z 2