WNIOSEK
O OBLICZENIE I POBIERANIE ZALICZKI NA PODATEK DOCHODOWY
STOSUJĄC WYŻSZĄ STAWKĘ PODATKOWĄ OKREŚLONĄ W SKALI PODATKOWEJ
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY
| 01. Numer PESEL (1) | 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: | 03. Seria i numer dokumentu |
| jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 |
04. Nazwisko
| 05. Imię | 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) |
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
12. Adres poczty elektronicznej (1)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
Strona 1 z 2
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:
Niniejszym składam wniosek o obliczanie i pobieranie zaliczki na podatek dochodowy od mojego dochodu w roku z zastosowaniem wyższej stawki podatkowej, określonej w skali na br., zamiast niższej stawki podatkowej określonej w skali, o której mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fi zycznych (Dz.U. z 2012 r., poz. 361 ze zm.).
| .................................................................. | ||
| (Miejscowość) | (Data: dd / mm / rrrr) | (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) |
Strona 2 z 2