WNIOSEK
O WYDANIE KSIĄŻKI INWALIDY WOJENNEGO/WOJSKOWEGO – LEGITYMACJI OSOBY REPRESJONOWANEJ
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1) | 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: | 03. Seria i numer dokumentu |
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 |
04. Nazwisko
05. Imię | 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) |
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
- |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)
01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
- |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
12. Adres poczty elektronicznej (1)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
Strona 1 z 3
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI
01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
- |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:
Składam wniosek o wydanie: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
książki inwalidy wojennego/wojskowego
legitymacji osoby represjonowanej
Oświadczam, że poprzednio wydana książka inwalidy wojennego-wojskowego/legitymacja osoby represjonowanej: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
uległa zniszczeniu
została utracona
W przypadku wymiany książki inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymacji osoby represjonowanej ze względu na uszkodzenie lub
zniszczenie dokumentu, rencista powinien zwrócić do organu rentowego poprzednio wydaną książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub
legitymację osoby represjonowanej.
W przypadku odzyskania utraconej książki inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymacji osoby represjonowanej rencista powinien zwrócić
te dokumenty do organu rentowego.
Strona 2 z 3
Do odbioru książki inwalidy wojennego-wojskowego/legitymacji osoby represjonowanej upoważniam:
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:
Nazwisko
Imię
DANE ADRESOWE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:
Kod pocztowy | Poczta |
- |
Gmina / Dzielnica
Miejscowość
Ulica
Numer domu | Numer lokalu | Symbol państwa (1) (2) | |
Zagraniczny kod pocztowy (1) | Nazwa państwa (1) |
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej
.................................................................. | ||
(Miejscowość) | (Data: dd / mm / rrrr) | (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) |
INFORMACJA
1. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej wydaje się osobie uprawnionej po dostarczeniu przez nią dwóch aktualnych fotografi i o wymiarach 30 2 35 mm przedstawiających osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, w taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego półprofi lu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, na odwrocie podpisane czytelnie imieniem i nazwiskiem.
2. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej odbiera się osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej może również odebrać inna osoba upoważniona przez osobę uprawnioną do książki/legitymacji po przedstawieniu do wglądu:
1) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej,4. Osoba odbierająca książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej potwierdza ich odbiór własnoręcznym, czytelnym podpisem.
Strona 3 z 3