ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZUS ER-9

WNIOSEK
O WYDANIE KSIĄŻKI INWALIDY WOJENNEGO/WOJSKOWEGO – LEGITYMACJI OSOBY REPRESJONOWANEJ

MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA

01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

01. Numer PESEL (1)02. Rodzaj dokumentu tożsamości:03. Seria i numer dokumentu
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2

04. Nazwisko

05. Imię06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY

01. Kod pocztowy02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1)09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)

01. Kod pocztowy02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1)09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)11. Nazwa państwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.


Strona 1 z 3

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZUS ER-9

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI

01. Kod pocztowy02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1)09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

Symbol i numer świadczenia:

Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:

Składam wniosek o wydanie: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

książki inwalidy wojennego/wojskowego

legitymacji osoby represjonowanej

Oświadczam, że poprzednio wydana książka inwalidy wojennego-wojskowego/legitymacja osoby represjonowanej: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

uległa zniszczeniu

została utracona

W przypadku wymiany książki inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymacji osoby represjonowanej ze względu na uszkodzenie lub zniszczenie dokumentu, rencista powinien zwrócić do organu rentowego poprzednio wydaną książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej.
W przypadku odzyskania utraconej książki inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymacji osoby represjonowanej rencista powinien zwrócić te dokumenty do organu rentowego.


Strona 2 z 3

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCHZUS ER-9

Do odbioru książki inwalidy wojennego-wojskowego/legitymacji osoby represjonowanej upoważniam:

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:

Nazwisko

Imię

DANE ADRESOWE OSOBY UPOWAŻNIONEJ:

Kod pocztowyPoczta
-

Gmina / Dzielnica

Miejscowość

Ulica

Numer domuNumer lokaluSymbol państwa (1) (2)
Zagraniczny kod pocztowy (1)Nazwa państwa (1)

(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej

..................................................................
(Miejscowość)(Data: dd / mm / rrrr)(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)

INFORMACJA

1. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej wydaje się osobie uprawnionej po dostarczeniu przez nią dwóch aktualnych fotografi i o wymiarach 30 2 35 mm przedstawiających osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, w taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego półprofi lu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, na odwrocie podpisane czytelnie imieniem i nazwiskiem.

2. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej odbiera się osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej może również odebrać inna osoba upoważniona przez osobę uprawnioną do książki/legitymacji po przedstawieniu do wglądu:

1) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej,
2) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby uprawnionej.

4. Osoba odbierająca książkę inwalidy wojennego/wojskowego lub legitymację osoby represjonowanej potwierdza ich odbiór własnoręcznym, czytelnym podpisem.


Strona 3 z 3