WNIOSEK O

• ZMIANĘ DANYCH ADRESOWYCH/NAZWISKA/IMIENIA
• WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA NA RACHUNEK BANKOWY
• ZMIANĘ RACHUNKU BANKOWEGO
• WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

II. WNIOSEK DOTYCZY: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

III. WNIOSEK PRZEKAZUJĘ W SPRAWIE: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Strona 1 z 7

Nazwa Oddziału/Inspektoratu ZUS wypłacającego powyższe świadczenie/zasiłek:

Nazwa państwa i instytucji zagranicznej, która wydała decyzję w sprawie świadczenia oraz rodzaj i numer świadczenia:

IV. ZMIANA DANYCH ADRESOWYCH _{(należy zaznaczyć kwadrat przy adresie, który podlega zmianie)}

Obecny polski adres zameldowania na pobyt stały

Obecny polski/zagraniczny adres zamieszkania _{(w przypadku polskiego adresu, należy wypełnić, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)}

Strona 2 z 7

Obecny polski/zagraniczny adres do korespondencji _{(należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)}

V. ZMIANA NAZWISKA/IMIENIA

Strona 3 z 7

VI. WNIOSEK OSOBY ZAMIESZKAŁEJ W POLSCE O:

wypłatę świadczenia na rachunek w banku/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

zmianę rachunku

Wnoszę o przekazywanie świadczenia na rachunek:

w banku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

VII. WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ŚWIADCZENIA OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ

Niżej podano cztery warianty (od A do D) wypłaty świadczenia z których należy wybrać tylko jeden wariant właściwy dla pobieranego świadczenia oraz państwa zamieszkania. Przed jego wyborem należy zapoznać się z „Objaśnieniem” zamieszczonym w końcowej części formularza – punkty od 5 do 10.

Uwaga! Warianty nie dotyczą osoby pobierającej rentę socjalną – patrz „Objaśnienie” punkt 8.

Wnoszę o wypłatę świadczenia według wybranego wariantu _{(należy zaznaczyć kwadrat przy wybranym wariancie)}

A. Wypłata za granicę

Wnoszę o przekazywanie świadczenia na poniższy rachunek bankowy:

Strona 4 z 7

B. Wypłata do USA

Wnoszę o przekazywanie świadczenia na poniższy rachunek bankowy świadczeniobiorcy (osoby uprawnionej do pobierania świadczenia) zamieszkałego w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA).

Strona 5 z 7

C. Wypłata w Polsce – na rachunek bankowy

Wnoszę o przekazywanie świadczenia na rachunek:

w banku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej

D. Wypłata w Polsce – na adres

Wnoszę o wypłatę świadczenia na niżej podany adres osoby zamieszkałej w Polsce, którą upoważniam do odbioru przysługującego mi świadczenia

Strona 6 z 7

Objaśnienie do formularza

Wypłata świadczenia osobie zamieszkałej w Polsce

1. ZUS wypłaca świadczenia osobom uprawnionym:
a) za pośrednictwem osób prawnych prowadzących działalność w zakresie doręczania świadczeń (np. Poczty Polskiej S.A.) albo
b) na rachunek w banku lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

2. W przypadku osób uprawnionych do emerytury, renty lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, nad którymi ustanowiono opiekę prawną – ZUS wypłaca świadczenie osobie sprawującej tę opiekę, za pośrednictwem osób prawnych prowadzących działalność w zakresie doręczania świadczeń lub na rachunek opiekuna prawnego w banku lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

3. ZUS wypłaca na rachunek opiekuna faktycznego w banku lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej – rentę rodzinną przysługującą osobie małoletniej lub osobie pełnoletniej, nad którą ustanowiona została opieka prawna.

4. ZUS nie dokona wypłaty świadczenia, w przypadku gdy opiekun prawny lub opiekun faktyczny odbywa karę pozbawienia wolności, karę aresztu wojskowego albo karę aresztu za wykroczenie lub jest tymczasowo aresztowany.

Wypłata polskiego świadczenia osobie zamieszkałej za granicą

5. Osoba, która zamieszkuje za granicą może wydać dyspozycję odnośnie wypłaty polskiej emerytury lub renty. Dyspozycja ta jest realizowana przez ZUS na podstawie wniosku emeryta/rencisty, który oświadcza czy świadczenie ma być przekazywane:
a) na jego osobisty rachunek bankowy w Polsce albo
b) osobie przez niego upoważnionej do odbioru świadczenia, która mieszka w Polsce, albo
c) na rachunek bankowy emeryta/rencisty za granicą, jeżeli miejscem zamieszkania jest inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej (Austria, Belgia, Bułgaria, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy), państwo Europejskiego Obszaru Gospodarczego nie należące do Unii Europejskiej (Islandia, Liechtenstein, Norwegia) lub Szwajcaria albo państwo, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych (USA, Kanada, Australia, Korea Południowa, Macedonia, Chorwacja, Serbia, Czarnogóra, Bośnia i Hercegowina), z zastrzeżeniem punktów 7 i 8.

6. Jeżeli emeryt/rencista zamieszkuje za granicą w innym państwie niż wyżej wymienione – przysługujące mu świadczenie ZUS wypłaca, na wniosek świadczeniobiorcy, na jego rachunek bankowy w Polsce albo osobie przez niego upoważnionej do odbioru, zamieszkałej w Polsce.

Uwaga! Aktualny wykaz państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, a także państw członkowskich Unii Europejskiej oraz informację o adresach jednostek ZUS realizujących umowy międzynarodowe, które dokonują transferu świadczeń za granicę, można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www. zus.pl.

7. Transferowi podlegają:
a) do państw członkowskich Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz do Szwajcarii, a także do państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – emerytury, renty rodzinne, renty z tytułu niezdolności do pracy;
b) tylko do państw członkowskich Unii Europejskiej oraz państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego nie należących do Unii Europejskiej (Islandia, Liechtenstein, Norwegia) oraz Szwajcarii – emerytury pomostowe, świadczenia/zasiłki przedemerytalne oraz nauczycielskie świadczenia kompensacyjne;
c) tylko do Bośni i Hercegowiny, Chorwacji, Serbii, Czarnogóry oraz Słowenii – świadczenia pieniężne dla kombatantów i osób represjonowanych, renty inwalidy wojskowego, świadczenia na rzecz ofiar wojny i jej skutków, a także renty rodzinne przyznane po osobach uprawnionych do wymienionych świadczeń. Osobom zamieszkałym za granicą w innych państwach niż wymienione, świadczenia te wypłaca się na ich rachunek bankowy w Polsce albo osobie zamieszkałej w Polsce, upoważnionej przez emeryta lub rencistę do odbioru świadczenia.

8. Prawo do renty socjalnej przysługuje wyłącznie osobom, które zamieszkują oraz przebywają na terytorium Polski. Zgodnie z obowiązującymi przepisami ZUS nie dokonuje transferu na zagraniczne rachunki bankowe rent socjalnych.

9. ZUS nie ma prawa dokonywać transferu świadczeń na rachunek bankowy za granicą osoby innej niż świadczeniobiorca albo przedstawiciel ustawowy świadczeniobiorcy (np. opiekun prawny) – patrz punkty 2-4

Ważna informacja dla osób zamieszkałych w USA

10. Przekaz na rachunek bankowy w USA należności z tytułu świadczeń z ZUS bez opłat bankowych za transfer, odbywa się w formie elektronicznego przelewu ACH „DIRECT DEPOSIT”. Inne niż ACH „DIRECT DEPOSIT” formy przekazu należności mogą powodować ponoszenie opłat bankowych.

Jeżeli na Pani/Pana rachunek bankowy w USA mogą być dokonywane przelewy ACH „DIRECT DEPOSIT”, prosimy o podanie w polu „kod identyfi kacyjny banku” kodu identyfi kacyjnego banku, który prowadzi Pani/Pana rachunek bankowy – właściwego dla dokonywania przelewów w tej formie. Należności nie mogą być realizowane metodą ACH „DIRECT DEPOSIT” w przypadku korzystania – przy dokonywaniu przelewów na Pani/Pana rachunek bankowy – z banku pośredniczącego (banku korespondenta).

Strona 7 z 7