WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH – ODDZIAŁ /INSPEKTORAT w:
KPU (znak sprawy z decyzji w sprawie kapitału początkowego):
Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:
I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
| 01. Numer PESEL (1) |
02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2 | 03. Seria i numer dokumentu |
04. Nazwisko
| 05. Imię | 06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) |
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (4)
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
12. Adres poczty elektronicznej (1)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
Strona 1 z 2
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI
| 01. Kod pocztowy | 02. Poczta |
| - |
03. Gmina / Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
| 06. Numer domu | 07. Numer lokalu | 08. Numer telefonu (1) | 09. Symbol państwa (2) (3) |
| 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) | 11. Nazwa państwa (2) |
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Wnoszę o ponowne ustalenie kapitału początkowego z uwzględnieniem: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
| okresu sprawowania opieki nad małoletnim dzieckiem bez ograniczenia do 1/3 udowodnionych okresów składkowych | |
| ponownie obliczonej podstawy wymiaru kapitału początkowego z faktycznego okresu ubezpieczenia, gdyż z powodu nauki w szkole wyższej nie mogłam/mogłem udowodnić 10 kolejnych lat podlegania ubezpieczeniu społecznemu | |
| w podstawie wymiaru przyjętej ostatnio do obliczenia kapitału początkowego minimalnego wynagrodzenia za okres wykonywania zatrudnienia w ramach stosunku pracy, za który nie jest możliwe przedłożenie dokumentów o wysokości otrzymywanego wynagrodzenia | |
| w podstawie wymiaru zarobków uzyskanych przed dniem 1 stycznia 1999 r. – w latach: | |
2. Przedkładam dokumenty: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
| świadectwo pracy – sztuk: | |
| zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (druk ZUS Rp – 7) – sztuk: | |
| legitymację ubezpieczeniową | |
| karty wynagrodzeń pozyskane z archiwum | |
| inny dokument: | |
| .................................................................. | ||
| (Miejscowość) | (Data: dd / mm / rrrr) | (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) |
Strona 2 z 2