WYWIAD ZAWODOWY

Proszę o przekazanie poniższej ankiety do wypełnienia przez zakład pracy, w którym był(a) Pan(i) ostatnio zatrudniony( a). Wypełnioną ankietę należy dołączyć do wniosku o rentę z tytułu niezdolności do pracy.

Na podstawie § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz.U. Nr 273, poz. 2711 z późn. zm.), Zakład Ubezpieczeń Społecznych prosi o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej charakterystyki rodzaju i miejsc pracy.

Pana(i) ur

PESEL

Dokument potwierdzający tożsamość:

Odpowiedź na przedstawione poniżej pytania powinna być skonsultowana z inspektorem BHP*

1. Kwalifikacje zawodowe:

a) wykształcenie: podstawowe zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie techniczne wyższe

b) zawód wyuczony.

2. Rodzaj ostatnio wykonywanej pracy:

• od kiedy jest wykonywany ten rodzaj pracy:

• czy zgodnie z kwalifikacjami posiadanymi przez pracownika: tak; nie

• z jakich przyczyn nastąpiła zmiana poprzedniego zawodu lub czynności:

3. Ogólna charakterystyka pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku:

• praca z przewagą wysiłku: umysłowego; fizycznego

• praca: w pełnym wymiarze czasu pracy; w niepełnym wymiarze czasu pracy bardzo ciężka; ciężka; średnio-ciężka;

lekka; siedząca; przeważnie siedząca;

• praca wymagająca: sprawności obu rąk; dłuższego stania; chodzenia; wymuszonej pozycji; schylania się;

podnoszenia, noszenia ciężarów; przebywania na wysokości; 6 rytmu zmianowego;

rytmu wymuszonego (akord, praca przy taśmie produkcyjnej itp.); wyjazdów w teren;

• praca: samodzielna; w narażeniu na szczególne obciążenia psychiczne; wymagająca szczególnej koncentracji;

• praca wymagająca: dobrej ostrości wzroku; dobrego słuchu; wysiłku głosowego; inne (jakie)

Proszę udzielić odpowiedzi w formie opisowej na wszystkie pytania zawarte w formularzu oraz w kratkach zaznaczyć krzyżykiem właściwą odpowiedź

ZUS N-10 Wywiad zawodowy dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego

4. Warunki pracy:

• praca: wewnątrz pomieszczenia; na zewnątrz budynku; inne (opisać).

• czynniki szkodliwe związane ze środowiskiem pracy:

mikroklimat: zimny; gorący; zmienny; wilgoć; pyły; pary i gazy drażniące; hałas; wibracja;

środki drażniące skórę; inne wpływy środowiska (opisać)

Czas ekspozycji w godzinach w ciągu doby:

5. Data badania wstępnego:

6. Data ostatniego badania okresowego:

Okres ważności tego badania:

7. Uwagi

* dotyczy zakładów pracy, w których została utworzona służba BHP zgodnie z art. 23711 Kodeksu Pracy (ustawa z dnia * 26.06.1974 r.; t. jedn. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis i pieczęć inspektora BHP podpis i pieczęć kierownika zakładu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pieczęć zakładu pracy

ZUS N-10 Wywiad zawodowy dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego