Imię i nazwisko:
adres zamieszkania:
Data urodzenia:
PESEL:
Informuję, że jesterm * (byłam/byłem)* leczona(ny) w niżej wskazanych placówkach służby zdrowia**
| Nazwa placówki służby zdrowia / ewentualnie Imię i Nazwisko lekarza | adres placówki zdrowia |
Informacje powyższe zostaną wykorzystane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych - zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz 926 z póżn. zm.) - dla potrzeb postępowania orzeczniczego związanego z rozpatrzeniem wniosku Pani/Pana w sprawie ustalenia uprawnień do świadczeń pienieżnych.
* niepotrzebne skreślic.
** Pod pojęciem placówki służby zdrowia należy rozumieć: zakład opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia), indywidualną i grupową praktykę lekarską oraz inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
N-9A Załącznik do wniosku o ustalenie uprawnień do świadczenia pieniężnego.