Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny.

DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY

01. Numer PESEL (1)	02. Identyfi kator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)

03. Rodzaj dokumentu tożsamości:		04. Seria i numer dokumentu
^{jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2}

05. Nazwisko

06. Imię	07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

(2) Podaje osoba, dla której identyfi katorem podatkowym jest NIP

DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY – ADRES ZAMIESZKANIA

01. Kod pocztowy	02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu	07. Numer lokalu	08. Numer telefonu (1)	09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2)	11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wymienionych członków rodziny:

DANE CZŁONKA RODZINY – 1

01. Numer PESEL (1)	Rodzaj dokumentu tożsamości:	Seria i numer dokumentu
	^{jeśli dowód osobisty,wpisać 1, jeśli paszport – 2}

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)	Stopień pokrewieństwa/powinowactwa	Znaczny stopień niepełnosprawności (2)

Nazwisko

Imię		Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
	(dd/mm/rrrr):

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Należy wpisać X – w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury-renty.

ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY – 1 – jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania.

01. Kod pocztowy	02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu	07. Numer lokalu	08. Numer telefonu (1)	09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2)	11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

DANE CZŁONKA RODZINY – 2

01. Numer PESEL (1)	Rodzaj dokumentu tożsamości:	Seria i numer dokumentu
	^{jeśli dowód osobisty,wpisać 1, jeśli paszport – 2}

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)	Stopień pokrewieństwa/powinowactwa	Znaczny stopień niepełnosprawności (2)

Nazwisko

Imię		Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
	(dd/mm/rrrr):

ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY – 2 – jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania.

01. Kod pocztowy	02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu	07. Numer lokalu	08. Numer telefonu (1)	09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2)	11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

DANE CZŁONKA RODZINY – 3

01. Numer PESEL (1)	Rodzaj dokumentu tożsamości:	Seria i numer dokumentu
	^{jeśli dowód osobisty,wpisać 1, jeśli paszport – 2}

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)	Stopień pokrewieństwa/powinowactwa	Znaczny stopień niepełnosprawności (2)

Nazwisko

Imię		Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
	(dd/mm/rrrr):

ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY – 3 – jeżeli jest inny niż Pani/Pana adres zamieszkania.

01. Kod pocztowy	02. Poczta
-

03. Gmina / Dzielnica

04. Miejscowość

05. Ulica

06. Numer domu	07. Numer lokalu	08. Numer telefonu (1)	09. Symbol państwa (2) (3)

10. Zagraniczny kod pocztowy (2)	11. Nazwa państwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.

Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku powiadomię Oddział ZUS wypłacający świadczenie w terminie 7 dni od wystąpienia okoliczności powodujących zmianę.

	emeryta
	rencisty
	osoby uprawnionej do renty socjalnej
	osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego/zasiłku
	osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego

		..................................................................
(Miejscowość)	(Data: dd / mm / rrrr)	(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)

-	członkowie rodziny pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymienieni w pkt pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia,
-	wnuki wymienieni w pkt , nie mają rodziców, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek, albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.