I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Strona 1 z 4

II. WNIOSEK

Wnoszę o wypłatę niezrealizowanych świadczeń należnych do dnia śmierci osoby: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Symbol i numer świadczenia:

Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:

Symbol i numer świadczenia:

Należy podać Oddział/Inspektorat ZUS:

ostatnio przed śmiercią zamieszkałej w:

strona 2 z 4

Należność proszę przekazać: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

III. NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO WŁAŚCIWEGO WEDŁUG MIEJSCA ZAMIESZKANIA W POLSCE OSOBY ZAINTERESOWANEJ, UBIEGAJĄCEJ SIĘ O WYPŁATĘ NIEZREALIZOWANEGO ŚWIADCZENIA

Przedkładam: dokumentów

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):

stwierdza się, że dane zawarte we wniosku w części I są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

strona 3 z 4

INFORMACJA

1. W razie śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenie określone w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.) lub w innych przepisach – świadczenia należne jej do dnia śmierci wypłaca się małżonkowi, dzieciom, z którymi prowadziła wspólne gospodarstwo domowe, a w razie ich braku małżonkowi i dzieciom, z którymi osoba ta nie prowadziła wspólnego gospodarstwa domowego, a w razie ich braku – innym członkom rodziny uprawnionym do renty rodzinnej lub na których utrzymaniu pozostawała ta osoba.

2. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS o wypłatę świadczeń należnych do dnia śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenie emerytalno-rentowe, rozpatrzenia prawa do tego świadczenia i wydania decyzji.

3. Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń – należnych do dnia śmierci osoby, która zgłosiła wniosek o świadczenie emerytalno-rentowe, to w szczególności:
– odpisy aktów stanu cywilnego (akt zgonu, akt urodzenia, akt małżeństwa)
– środki dowodowe potwierdzające fakt prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego lub fakt przyczyniania się do utrzymywania osoby zmarłej.

4. Wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń rozpatruje Oddział/Inspektorat ZUS właściwy ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały osoby, która do dnia śmierci nie pobrała należnych jej świadczeń emerytalno-rentowych. W przypadku gdy osoba, która do dnia śmierci nie pobrała należnych jej świadczeń emerytalno-rentowych ostatnio zamieszkiwała za granicą – w państwie, z którym Polskę nie łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń rozpatruje Oddział/Inspektorat ZUS właściwy ze względu na ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce tej osoby.

5. W przypadku, gdy osoba, która do dnia śmierci nie pobrała należnych jej świadczeń emerytalno-rentowych,
1) ostatnio zamieszkiwała w Polsce lub za granicą i posiadała okresy ubezpieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) w Polsce oraz okresy ubezpieczenia za granicą – w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwie członkowskim UE/EOG lub Szwajcarii, lub
2) ostatnio zamieszkiwała za granicą – w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwie członkowskim UE/EOG lub Szwajcarii i posiadała wyłącznie okresy ubezpieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) w Polsce,
– wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń rozpatruje wyznaczona przez Prezesa Zakładu jednostka organizacyjna ZUS realizująca umowy międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych.

Uwaga!

6. Roszczenia o wypłatę świadczeń, o których mowa w pkt 1, wygasają po upływie 12 miesięcy od dnia śmierci osoby, której świadczenia przysługiwały, chyba że przed upływem tego okresu zgłoszony zostanie wniosek o dalsze prowadzenie postępowania.

7. Z kwoty niezrealizowanego świadczenia wypłacanego osobie zamieszkałej w Polsce, ZUS jako płatnik jest obowiązany pobierać i odprowadzać do urzędu skarbowego zaliczkę na podatek dochodowy od osób fi zycznych w wysokości 18%.

strona 4 z 4