WNIOSEK O EMERYTURĘ
przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Zawód: [1]

Kod zawodu: [1]

Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie emerytury z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)

Strona 1 z 8

Strona 2 z 8

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):

stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06, 07, 09, 10, 11, 12-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

2. Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

4. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

— jeśli TAK, należy wpisać Oddział/Inspektorat ZUS

— jeśli NIE, patrz -> Informacja punkty 8 i 18

wypełnia osoba urodzona po dniu 31 grudnia 1948 r.

6. Wnoszę o obliczenie wysokości emerytury w myśl nowych zasad: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

wypełnia osoba urodzona przed dniem 1 stycznia 1949 r. – patrz -> Informacja punkt 10.

Strona 3 z 8

III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

2. Zgłaszałam(em) poprzednio / Zgłosiłam(em) obecnie wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości: TAK NIE
_{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy:

4. Pobieram: TAK NIE _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Strona 4 z 8

6. Pozostaję nadal w stosunku pracy: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

Jeśli TAK, należy podać wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy:

rozwiązanie stosunku pracy nastąpi:

patrz -> Informacja punkty 7 i 23-24.

8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Jeśli TAK, należy złożyć formularz „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej – świadczenia przedemerytalnego/zasiłku – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego” (formularz ZUS Rp-13).

patrz -> Informacja punkty 25-26.

Strona 5 z 8

skutki niepodania informacji o okresach ubezpieczenia/zamieszkania za granicą wskazano w punkcie 12 Informacji.

Dokumenty, niezbędne do ustalenia prawa do emerytury oraz obliczenia jej wysokości (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

INFORMACJA

Informacje ogólne

1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS – rozpatrzenia uprawnień i wydania decyzji w sprawie emerytury oraz do wszczęcia postępowania o emeryturę zagraniczną.

2. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały osoby ubiegającej się o emeryturę; jeżeli wniosek dotyczy również emerytury zagranicznej może zostać złożony w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy międzynarodowe. Informację o adresach tych jednostek można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl.

3. W przypadku kobiety, będącej członkiem otwartego funduszu emerytalnego, która osiągnęła powszechny wiek emerytalny, wniosek ten jest jednocześnie wnioskiem o okresową emeryturę kapitałową.

Uwaga! Informację o powszechnym wieku emerytalnym ustalanym dla kobiet i mężczyzn indywidualnie, w zależności od daty urodzenia można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS, lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl.

4. Wniosek o emeryturę podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie lub ustnie do protokołu.

5. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło w formie przewidzianej dla zgłoszenia wniosku, tj. papierowej lub elektronicznej, nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.

6. Osobie urodzonej po 31 grudnia 1948 r. emerytura, określona w art. 46, 50, 50a, 50e lub w art. 184 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.), zwanej dalej ustawą o emeryturach i rentach z FUS, w art. 88 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela oraz w art. 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz ustawy – Karta Nauczyciela, przysługuje pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas, gdy osoba, która przystąpiła do otwartego funduszu emerytalnego wystąpi (część II pkt 3 wniosku) o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym, za pośrednictwem ZUS, na dochody budżetu państwa.

7. Emerytura, określona w art. 88 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.) oraz w art. 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz ustawy – Karta Nauczyciela, przysługuje pod warunkiem rozwiązania stosunku pracy.

8. Osobie urodzonej po 31 grudnia 1948 r., która spełnia warunki do emerytury na zasadach określonych w art. 24 ust. 1-1b lub art. 184 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS, wysokość emerytury oblicza się w całości lub w części według nowych zasad, a przy ustalaniu wysokości tej emerytury uwzględniany jest kapitał początkowy. Dla osób, które wcześniej nie złożyły wniosku o naliczenie kapitału początkowego, niniejszy wniosek stanowi podstawę dla ZUS do wszczęcia postępowania w sprawie kapitału początkowego.

9. Osobie urodzonej po 31 grudnia 1948 r., która:

a) nie ma ustalonego prawa do emerytury z jakiegokolwiek tytułu, w tym z tytułu pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w rozumieniu art. 32 lub 33 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS, przebytej do dnia 31 grudnia 2008 r. oraz

b) nie ma ustalonego prawa do emerytury pomostowej
– przysługuje rekompensata na warunkach określonych w ustawie z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237, poz. 1656 ze zm.).

10. Ubezpieczonemu urodzonemu przed dniem 1 stycznia 1949 r., spełniającemu warunki do uzyskania emerytury na podstawie art. 27 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, który:

— kontynuował ubezpieczenia emerytalne i rentowe po osiągnięciu przewidzianego w tym przepisie wieku emerytalnego,

— wystąpił z wnioskiem o emeryturę po raz pierwszy po dniu 31 grudnia 2008 r.

wysokość emerytury może zostać – na jego wniosek – obliczona w myśl art. 26 (nowe zasady), jeżeli jest wyższa od obliczonej w myśl art. 53 (dotychczasowe zasady).

W celu ustalenia emerytury w korzystniejszej wysokości należy przedłożyć dokumenty do obliczenia wysokości emerytury według nowych i dotychczasowych zasad. Do wniosku należy zatem przedłożyć dokumenty wskazane w pkt 13 i 18 Informacji.

Strona 6 z 8

11. Informacje dotyczące warunków przyznawania emerytur, w tym zasad uwzględniania okresów ubezpieczenia za granicą, przy ustalaniu prawa i obliczaniu polskich emerytur, można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych ZUS www.zus.pl. Pod wyżej wskazanym adresem internetowym m.in. można znaleźć informacje o adresach oddziałów/inspektoratów ZUS oraz godzinach przyjęć klientów, a także kalkulator emerytalny umożliwiający samodzielne obliczenie wysokości emerytury według dotychczasowych zasad oraz według zasad nowych.

12. Niewskazanie w oświadczeniu w części III pkt 10 formularza okresów ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii i nieprzedłożenie dokumentów, z których wynika ubezpieczenie w tym państwie skutkuje tym, iż postępowanie międzynarodowe o świadczenie z tego państwa nie zostanie wszczęte, a data zgłoszenia wniosku w ZUS nie zostanie uwzględniona przez instytucję zagraniczną jako data złożenia wniosku o świadczenie zagraniczne.

Środki dowodowe

13. Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do emerytury oraz jej wysokości – to w szczególności:

— „Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Polskę łączą umowy międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych. Wykaz tych państw można znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl.

— formularz unijny „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” (formularz E 207 PL) – dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych Państwach Członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii,

— zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji – potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,

— zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) potwierdzające wykonywanie pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w rozumieniu art. 32 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS, przebyte:

– do dnia 31 grudnia 1998 r. – dotyczy osób ubiegających się o emeryturę na podstawie art. 184 wym. ustawy,

– do dnia 31 grudnia 2008 r. – dotyczy osób ubiegających się o emeryturę na podstawie art. 24 ust. 1-1b wym. ustawy wraz z rekompensatą,

— dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państwach, z którymi Polskę łączą umowy międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwach członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii,

— zaświadczenie pracodawcy – płatnika składek o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w Polsce (druk: ZUS Rp-7).

Dokumentem honorowanym przez ZUS jest również legitymacja ubezpieczeniowa zawierająca wpisy dotyczące okresów zatrudnienia i wysokości osiąganych zarobków.

Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o ustalenie kapitału początkowego.

Podstawa wymiaru

14. Okres, z którego wynagrodzenie/dochód/przychód/uposażenie – ma być przyjęte do ustalenia podstawy wymiaru emerytury wskazuje osoba:

— urodzona przed 1 stycznia 1949 r. oraz osoba urodzona po dniu 31 grudnia 1948 r., która ubiega się o emeryturę określoną w art. 46, 50, 50a, 50e i art. 184 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS, w art. 88 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela oraz w art. 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz ustawy – Karta Nauczyciela,

— która wiek uprawniający do nowej emerytury ukończy(ła) w latach 2009-2014 i spełnia warunki do ustalenia wysokości emerytury w sposób przewidziany w art. 183 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS.

15. Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury przyjmuje się wynagrodzenie/przychód/dochód, który stanowił podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo osiągane uposażenie.

16. Podstawa wymiaru emerytury może być ustalona:

— z 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłoszony został wniosek,

— z 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zainteresowany nabył prawo do zasiłku przedemerytalnego, jeżeli w ciągu 20 lat kalendarzowych, poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłoszony został wniosek o emeryturę, pobierał przez 10 lub więcej lat ten zasiłek,

— z 20 lat kalendarzowych, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku.

Jeżeli okres kolejnych lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo w państwie członkowskim UE/EOG lub Szwajcarii – podstawa wymiaru emerytury może być ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą. Jeżeli w ciągu 20 lat poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłoszono wniosek o emeryturę, zainteresowany nie był ubezpieczony w Polsce, podstawę wymiaru emerytury stanowi przeciętna podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe w okresie kolejnych 10 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zainteresowany przystąpił po raz pierwszy do ubezpieczenia za granicą.

Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury można również wskazać podstawę wymiaru:

— renty z tytułu niezdolności do pracy,

— emerytury obliczonej dla ustalenia świadczenia przedemerytalnego.

Uwaga! Podstawę wymiaru emerytury przyznawanej po emeryturze stanowi podstawa wymiaru wcześniej przyznanej emerytury (art. 21 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS).

17. Jeżeli nie można ustalić podstawy wymiaru składek w okresie pozostawania w stosunku pracy wskazanym do ustalenia podstawy wymiaru emerytury, za podstawę wymiaru składek przyjmuje się kwotę obowiązującego w tym okresie minimalnego wynagrodzenia pracowników proporcjonalnie do okresu podlegania ubezpieczeniu i wymiaru czasu pracy.

Kapitał początkowy

18. Osoba, która nie zgłosiła wniosku o ustalenie kapitału początkowego, a kapitał ma wpływ na wysokość emerytury – do wniosku o emeryturę powinna dodatkowo przedłożyć dokumenty (patrz pkt 13) potwierdzające wysokość dochodu – wynagrodzenia uzyskanego w okresie:

— 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r.,

— 20 lat kalendarzowych, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu do 31 grudnia 1998 r.

Osobie, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i zachowała prawo do tej renty w dniu 1 stycznia 1999 r. – do ustalenia podstawy kapitału początkowego może być przyjęty wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość, albo podstawa wymiaru ustalona wg zasad podanych wyżej. Jeżeli renta przyznana została przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie była ustalona jej wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty.

Strona 7 z 8

Zawieszenie prawa do emerytury/zmniejszenie jej wysokości

19. Emerytura ulega:

— zawieszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie wyższej niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy

– ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS,

— zmniejszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie przekraczającej 70% ww. przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej niż 130% tego wynagrodzenia.

20. Zawieszenie lub zmniejszenie emerytury następuje w przypadku uzyskiwania przychodu z tytułu zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia działalności, w tym także za granicą oraz pobieranie zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, dodatku wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, wypłaconego na podstawie przepisów art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie). Za przychód emerytów prowadzących pozarolniczą działalność uważa się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

21. Prawo do emerytury może ulec zawieszeniu również na wniosek emeryta.

22. Emerytury przyznane osobom, które osiągnęły powszechny wiek emerytalny, nie podlegają zawieszeniu ani zmniejszeniu z tytułu osiąganego przychodu, z wyłączeniem przypadku wskazanego w pkt 23.

23. Prawo do emerytury ulega zawieszeniu bez względu na wysokość przychodu uzyskiwanego przez emeryta z tytułu zatrudnienia kontynuowanego bez uprzedniego rozwiązania stosunku pracy z każdym pracodawcą, na rzecz którego wykonywał je bezpośrednio przed dniem nabycia prawa do emerytury oraz bez względu na wiek tego emeryta.

Dotyczy to także emerytur przyznanych osobom, pozostającym w stosunku pracy w państwach członkowskich Unii Europejskiej, Islandii, Liechtensteinie, Norwegii, Szwajcarii lub w państwach, z którymi Polskę łączą dwustronne umowy międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych (z wyłączeniem osób wykonujących zatrudnienie w Australii, z którą umowa po stronie australijskiej obejmuje wyłącznie emerytury z tytułu zamieszkiwania w tym państwie).

24. Podjęcie wypłaty emerytury, która została zawieszona z przyczyn, o których mowa w pkt 23, następuje:

— od pierwszego dnia następnego miesiąca, jeśli stosunek pracy został rozwiązany z ostatnim dniem miesiąca,

— od miesiąca, w którym został rozwiązany stosunek pracy, jeśli stosunek pracy został rozwiązany w innym dniu, niż ostatni dzień miesiąca, nie wcześniej jednak, niż od miesiąca, w którym został zgłoszony wniosek o podjęcie wypłaty emerytury wraz z dokumentem potwierdzającym rozwiązanie stosunku pracy, gdy decyzja o przyznaniu emerytury jest prawomocna.

Osoby zamieszkałe w państwach członkowskich Unii Europejskiej, Islandii, Liechtensteinie, Norwegii, Szwajcarii lub w państwach, z którymi Polskę łączą dwustronne umowy międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych mogą złożyć taki dokument również za pośrednictwem instytucji ubezpieczeniowej państwa zmieszkania.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

25. ZUS zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego:

— emeryta,

— członków rodziny, których dane należy podać na formularzu: „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty- -osoby uprawnionej do renty socjalnej-świadczenia przedemerytalnego/zasiłku-nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego” (formularz ZUS Rp-13).

26. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytury, a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty świadczenia. W przypadku wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ZUS wyrejestrowuje z tego ubezpieczenia emeryta wraz z członkami rodziny.

Identyfikator podatkowy

27. Właściwym identyfikatorem podatkowym, zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r. poz. 1314) jest:

— PESEL w przypadku podatnika będącego osobą fizyczną objętego rejestrem PESEL nie prowadzącego działalności gospodarczej lub niebędącego zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług,

— NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Strona 8 z 8