WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ
przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Zawód: [1]

Kod zawodu: [1]

Strona 1 z 7

Strona 2 z 7

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):

stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06, 07, 09-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

2. Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

2. Zgłaszałam(em) poprzednio / Zgłosiłam(em) obecnie wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości: TAK NIE
_{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy:

Strona 3 z 7

4. Pobieram: TAK NIE _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

6. Po przyznaniu emerytury: zamierzam nie zamierzam osiągać przychody(ów) w wysokości: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

nie wypełnia osoba, która osiągnęła powszechny wiek emerytalny ustalony dla kobiet i mężczyzn indywidualnie, w zależności od daty urodzenia patrz -> Informacja punkty 19-22.

8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny: _{(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)}

Jeśli TAK, należy złożyć formularz „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej – świadczenia przedemerytalnego/zasiłku – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego” (formularz ZUS Rp-13).

patrz -> Informacja punkty 15-16.

Strona 4 z 7

Dokumenty, niezbędne do ustalenia prawa do emerytury oraz obliczenia jej wysokości (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

INFORMACJA

Informacje ogólne

1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS – rozpatrzenia uprawnień i wydania decyzji w sprawie emerytury pomostowej, określonej w ustawie z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. Nr 237, poz. 1656 ze zm.).

2. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały osoby ubiegającej się o emeryturę pomostową. Jeżeli osoba zainteresowana mieszka za granicą wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce.

Osoba zainteresowana zamieszkała za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii może złożyć wniosek o emeryturę pomostową w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy międzynarodowe. Informację o adresach tych jednostek można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl.

3. Wniosek o emeryturę pomostową podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie lub ustnie do protokołu.

4. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło w formie przewidzianej dla zgłoszenia wniosku, tj. papierowej lub elektronicznej, nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.

5. Emerytura pomostowa przysługuje także osobie, która po dniu 31 grudnia 2008 r. nie wykonuje pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze w rozumieniu art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o emeryturach pomostowych, jeżeli osoba ta posiada – na dzień 1 stycznia 2009 r. wymagany do emerytury pomostowej okres pracy w szczególnych warunkach, wymienionej w załączniku nr 1 do ustawy lub pracy o szczególnym charakterze, wymienionej w załączniku nr 2 do ustawy, a ponadto ukończy wiek uprawniający do emerytury pomostowej i osiągnie okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej: 20 lat dla kobiety i 25 lat – dla mężczyzny.

6. Emerytura pomostowa przysługuje pod warunkiem rozwiązania stosunku(ów) pracy.

7. Informacje dotyczące warunków przyznawania emerytury pomostowej można uzyskać w każdym Oddziale/Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych ZUS www.zus.pl.

Pod wyżej wskazanym adresem internetowym m.in. można znaleźć informacje o adresach oddziałów/inspektoratów ZUS oraz godzinach przyjęć klientów.

Strona 5 z 7

Informacje dla osób, które przebyły zagraniczne okresy ubezpieczenia lub zamieszkania

8. Wniosek o emeryturę pomostową nie stanowi jednoczesnego wniosku o zagraniczną emeryturę z państwa członkowskiego UE/EOG/ Szwajcarii lub państwa, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społeczych, co oznacza, że złożenie wniosku o emeryturę pomostową nie stanowi podstawy do wszczęcia postępowania o uzyskanie emerytury z tytułu zagranicznych okresów ubezpieczenia lub zamieszkania z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej.

Osoby, które przebyły zagraniczne okresy ubezpieczenia lub zamieszkania w ww. państwach, wniosek o zagraniczną emeryturę mogą złożyć na formularzu „Wniosek o emeryturę” ZUS Rp-1E w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy międzynarodowe albo w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały. Wniosek ten można również złożyć bezpośrednio w zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej.

Środki dowodowe

9. Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do emerytury pomostowej oraz jej wysokości – to w szczególności:

a) „Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6),

b) zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji – potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,

c) w przypadku, gdy osoba zainteresowana ubiega się o uwzględnienie okresów pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w rozumieniu art. 32 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, przebytych do dnia 31 grudnia 2008 r., dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych lub udowadnia, iż przed dniem 1 stycznia 1999 r. wykonywała taką pracę także dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 5-11 i 13 tej ustawy – zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) potwierdzające okresy wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze,

d) w przypadku, gdy osoba zainteresowana ubiega się o ustalenie uprawnień do emerytury na podstawie art. 5-10 ustawy o emeryturach pomostowych – zaświadczenia pracodawców potwierdzające okresy wykonywania pracy uprawniającej do tej emerytury:
— w szczególnych warunkach, w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy o emeryturach pomostowych, wymienionej w załączniku nr 1 do tej ustawy,
— o szczególnym charakterze, w rozumieniu art. 3 ust. 3 ustawy o emeryturach pomostowych wymienionej w załączniku nr 2 do tej ustawy przebyte przed dniem 1 stycznia 2009 r

Do udowodnienia okresów pracy w szczególnych warunkach oraz okresów pracy o szczególnym charakterze, przebytych po dniu 31 grudnia 2008 r., służą dane zawarte w centralnym rejestrze pracowników wykonujących pracę w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

e) w przypadku, gdy osoba zainteresowana udowadnia okresy pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, o których mowa pod lit. d), dla celów ustalenia uprawnień do emerytury na podstawie art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych:
— zaświadczenia pracodawców o okresach wykonywania tych prac przed dniem 1 stycznia 2009 r.,
— zaświadczenia pracodawców o okresach wykonywania tych prac po dniu 31 grudnia 2008 r., jeżeli osoba zainteresowana udowadnia
okresy pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze w rozumieniu art. 32 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, przebyte do dnia 31 grudnia 2008 r. – patrz lit. c),

f) w przypadku, gdy osoba zainteresowana udowadnia okresy, o których mowa pod lit. d), dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 49 ustawy o emeryturach pomostowych – zaświadczenia pracodawców, potwierdzające okresy wykonywania takiej pracy przed dniem 1 stycznia 2009 r. (patrz – Informacja pkt 5),

g) dokumenty potwierdzające okresy pracy górniczej w rozumieniu art. 50c ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, uprawniające do emerytury pomostowej na podstawie art. 11 ustawy o emeryturach pomostowych, przebyte zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu 31 grudnia 2008 r.,

h) dokumenty potwierdzające okresy służby, uprawniające do emerytury pomostowej na podstawie art. 13 ustawy o emeryturach pomostowych, pełnionej zarówno przed dniem 1 stycznia 2009 r., jak i po dniu 31 grudnia 2008 r.,

i) w przypadku, gdy żołnierz zawodowy lub funkcjonariusz udowadnia okresy służby i okresy pracy wymienionej pod lit. c) lub d), dla celów ustalenia uprawnień do emerytury pomostowej na podstawie art. 4 ustawy o emeryturach pomostowych – dokumenty potwierdzające okresy służby i zaświadczenia pracodawców potwierdzające okresy pracy,

j) orzeczenie stwierdzające niezdolność do wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, jeżeli niezdolność ta jest jednym z warunków uprawniających do emerytury pomostowej.

10. Osoba, której ustalono kapitał początkowy nie przedkłada dokumentacji dotyczącej ustalania podstawy wymiaru i okresów składkowych i nieskładkowych przypadających do dnia 31 grudnia 1998 r.

Jeżeli kapitał początkowy nie został ustalony należy przedłożyć również dokumenty niezbędne do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego, tj. dokumenty potwierdzające wysokość dochodu – wynagrodzenia uzyskanego w okresie:

— 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed 1 stycznia 1999 r., lub

— 20 lat kalendarzowych, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu do 31 grudnia 1998 r.

Osobie, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i zachowała prawo do tej renty w dniu 1 stycznia 1999 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być przyjęty wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo podstawa wymiaru ustalona według zasad podanych wyżej.

Jeżeli renta przyznana została przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmuje się wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie była ustalona jego wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty.

Jeżeli nie można ustalić podstawy wymiaru składek w okresie pozostawania w stosunku pracy wskazanym do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego – za podstawę wymiaru składek przyjmuje się kwotę obowiązującego w tym okresie minimalnego wynagrodzenia pracowników, proporcjonalnie do okresu podlegania ubezpieczeniu i wymiaru czasu pracy.

11. Dokumentem honorowanym przez ZUS jest również legitymacja ubezpieczeniowa zawierająca wpisy dotyczące okresów zatrudnienia i wysokości osiąganych zarobków.

Zawieszenie prawa do emerytury/zmniejszenie jej wysokości

12. Emerytura pomostowa ulega zawieszeniu – bez względu na wysokość uzyskiwanego przychodu – w razie podjęcia pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, określonej w art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o emeryturach pomostowych.

13. W przypadku uzyskiwania przychodu z tytułu innego zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia działalności, w tym także za granicą oraz pobierania zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, dodatku wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, wypłaconego na podstawie przepisów art. 92 Kodeksu pracy (lub innych przepisów w tym zakresie) – emerytura pomostowa ulega:

Strona 6 z 7

— zawieszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie wyższej niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy

– ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS,

— zmniejszeniu w razie osiągania przychodu w kwocie przekraczającej 70% ww. przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej niż 130% tego wynagrodzenia.

Za przychód emerytów prowadzących pozarolniczą działalność uważa się przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

14. Prowo do emerytury pomostowej może ulec zawieszeniu również na wniosek emeryta.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

15. ZUS zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego:

— emeryta,

— członków rodziny emeryta, których dane należy podać na formularzu „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emerytarencisty, osoby uprawnionej do renty socjalnej, świadczenia przedemerytalnego/zasiłku – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego” (formularz ZUS Rp-13).

16. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytury, a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty świadczenia. W przypadku wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ZUS wyrejestrowuje z tego ubezpieczenia emeryta wraz z członkami rodziny.

Identyfi kator podatkowy

17. Właściwym identyfi katorem podatkowym, zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfi kacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r., poz. 1314) jest:

— PESEL w przypadku podatnika będącego osobą fi zyczną objętego rejestrem PESEL nie prowadzącego działalności gospodarczej lub niebędącego zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług,

— NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu.

Strona 7 z 7