Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych.

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

01. Numer PESEL (1)	02. Rodzaj dokumentu tożsamości:	03. Seria i numer dokumentu
	^{jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2}

04. Nazwisko

05. Imię	06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

OKRESY SKŁADKOWE I NIESKŁADKOWE

W poniższych punktach 1-10 należy podać kolejno – od ukończenia 15 roku życia – każdy okres składkowy, np.: okres ubezpieczenia – zatrudnienia, prowadzenia pozarolniczej działalności, czynnej służby wojskowej (patrz Informacja punkt 2) oraz każdy okres nieskładkowy, np.: okres nauki w szkole wyższej (patrz Informacja punkt 3). Jeżeli występują, należy wpisać także okresy ubezpieczenia społecznego rolników, okresy pracy w gospodarstwie rolnym lub prowadzenia tego gospodarstwa (patrz Informacja punkty 4-6).

UWAGA!

Podając okres składkowy należy wpisać również nazwę zakładu pracy lub pracodawcy i miejsce pracy, a w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności (rodzaj działalności, miejsce siedziby, a za okres do 31.12.1998 r. także Numer Konta Płatnika – NKP). Osoby wnioskujące o rentę z tytułu niezdolności do pracy powinny wpisać również rodzaj wykonywanej pracy lub wykonywanych czynności, prowadzonej działalności albo nazwę wykonywanego zawodu.

W miejscu oznaczonym 01. należy wpisać dowody przedłożone na okoliczność posiadanych okresów składkowych i nieskładkowych oraz okresów ubezpieczenia społecznego rolników, pracy w gospodarstwie rolnym lub prowadzenia tego gospodarstwa (patrz Informacja punkty 8-10).

1. Przy ustalaniu okresu wymaganego do przyznania emerytury, emerytury pomostowej, renty, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego albo do ustalenia kapitału początkowego uwzględniane są okresy składkowe i nieskładkowe wymienione w ustawie z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.), zwanej dalej ustawą o emeryturach i rentach z FUS.

2. Okresy składkowe zostały określone w art. 6 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Okresami składkowymi są między innymi:

1) wszystkie przypadające po 14.11.1991 r. okresy, za które opłacono składkę na ubezpieczenie społeczne (np. z tytułu wykonywania zatrudnienia, pracy nakładczej, działalności twórczej lub artystycznej, pracy w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, pracy na podstawie umowy agencyjnej lub zlecenia, prowadzenia pozarolniczej działalności, pobierania zasiłku dla bezrobotnych),

2) przypadające przed 15.11.1991 r. okresy zatrudnienia po ukończeniu 15 lat życia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, jeżeli w tych okresach pracownik pobierał wynagrodzenie lub zasiłki z ubezpieczenia społecznego (chorobowy, macierzyński, opiekuńczy albo rentę chorobową),

3) przypadające przed 15.11.1991 r. okresy wykonywania: działalności twórczej lub artystycznej, pracy adwokatów, pracy nakładczej, pracy w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, pracy na rzecz jednostek gospodarki uspołecznionej na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, pozarolniczej działalności gospodarczej:

a) objęte obowiązkiem ubezpieczenia społecznego i okresy kontynuowania tego ubezpieczenia, za które opłacono składkę na to ubezpieczenie lub w których występowało zwolnienie od opłacania składki,

b) przed dniem objęcia obowiązkiem ubezpieczenia – na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS,

4) okresy czynnej służby wojskowej w Wojsku Polskim lub okresy jej równorzędne albo okresy zastępczych form tej służby,

5) okresy działalności kombatanckiej, działalności równorzędnej z tą działalnością, a także okresy zaliczane do okresów tej działalności oraz okresy podlegania represjom wojennym i okresu powojennego określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofi arami represji wojennych i okresu powojennego,

6) okresy pracy przymusowej wykonywanej: na rzecz hitlerowskich Niemiec w okresie II wojny światowej, na obszarze ZSRR w okresie od 17.09.1939 r. do 31.12.1956 r., na rozkaz władz alianckich do 31.12.1945 r., w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach pozyskiwania i wzbogacania rud uranu oraz batalionach budowlanych podczas odbywania służby wojskowej w Wojsku Polskim,

8) okresy internowania na podstawie art. 42 dekretu z 12.12.1981 r. o stanie wojennym (Dz.U. Nr 29, poz. 154; z 1982 r. Nr 3, poz. 18 oraz z 1989 r. Nr 34, poz. 178),

9) okresy osadzenia w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski na mocy skazania albo bez wyroku po 31.12.1956 r. za działalność polityczną,

10) zatrudnienia za granicą osób, które w tym czasie nie były obywatelami polskimi, jeżeli osoby te powróciły do kraju po 22.07.1944 r. i zostały uznane za repatriantów,

11) świadczenia pracy po 1956 r. na rzecz organizacji politycznych i związków zawodowych, nielegalnych w rozumieniu przepisów obowiązujących do kwietnia 1989 r.

3. Okresy nieskładkowe zostały określone w art. 7 ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

1) okresy pobierania wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłaconego na podstawie przepisów Kodeksu pracy (lub odrębnych przepisów),

2) przypadające po 14.11.1991 r. okresy pobierania zasiłku chorobowego, opiekuńczego i świadczenia rehabilitacyjnego,

3) przypadające przed dniem nabycia prawa do emerytury lub renty okresy urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego udzielonego na podstawie przepisów w sprawie bezpłatnych urlopów dla matek pracujących, opiekujących się małymi dziećmi, innych udzielonych w tym celu urlopów bezpłatnych oraz okresy niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem:

— w wieku do lat 4 – w granicach do 3 lat na każde dziecko oraz łącznie – bez względu na liczbę dzieci – do 6 lat,

— na które ze względu na jego stan fi zyczny, psychiczny lub psychofi zyczny przysługuje zasiłek pielęgnacyjny – dodatkowo w granicach do 3 lat na każde takie dziecko,

4) okresy nauki w szkole wyższej na jednym kierunku, pod warunkiem ukończenia tej nauki, w wymiarze określonym w programie studiów,

5) okresy niewykonywania pracy przed 4.06.1989 r. na skutek represji politycznych (nie więcej niż 5 lat).

Przy ustalaniu emerytury, emerytury pomostowej, renty, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego albo kapitału początkowego okresy nieskładkowe podlegają uwzględnieniu w wymiarze nie przekraczającym jednej trzeciej udowodnionych okresów składkowych. Ograniczenie to nie ma zastosowania wyłącznie do okresów wymienionych w ppkt 3 przy ustalaniu kapitału początkowego.

Przy ustalaniu kapitału początkowego, emerytury pomostowej oraz nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego – nie uwzględnia się okresów pracy w gospodarstwie rolnym.

4. Przy ustalaniu prawa do emerytury – jeżeli okresy składkowe i nieskładkowe są krótsze od okresu wymaganego do przyznania emerytury – uwzględniane są w zakresie niezbędnym do uzupełnienia tego okresu – okresy: ubezpieczenia społecznego rolników, prowadzenia przed 1.07.1977 r. gospodarstwa rolnego po ukończeniu 16 roku życia oraz okresy pracy w gospodarstwie rolnym przed 1.01.1983 r. po ukończeniu 16 roku życia.

5. Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy uwzględnia się jedynie okresy ubezpieczenia społecznego rolników, za które opłacono składki, jeżeli okresy składkowe i nieskładkowe są krótsze od okresu wymaganego do przyznania renty, w zakresie niezbędnym do uzupełnienia tego okresu.

6. Okresów, o których mowa w pkt 4 i 5 nie uwzględnia się, jeżeli zostały zaliczone do okresów, od których zależy prawo do emerytury lub renty na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników.

7. Przy ustalaniu prawa do emerytury na podstawie art. 26, 27 i 28 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, w przypadku osoby, która utraciła prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługującej z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych z powodu odzyskania zdolności do pracy, uwzględnia się również okresy pobierania tej renty, jeżeli okresy składkowe i nieskładkowe, ustalone na zasadach określonych w art. 5-7 i 10 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, są krótsze od okresu wymaganego do przyznania emerytury, w zakresie niezbędnym do uzupełnienia tego okresu. Okresów pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy nie uwzględnia się, jeżeli zbiegają się w czasie z okresami, o których mowa w art. 6, 7 i 10 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, uwzględnionymi przy ustalaniu prawa do emerytury.

8. Okresy składkowe i nieskładkowe należy udowodnić dokumentami (zaświadczeniami) lub wpisami w legitymacji ubezpieczeniowej bądź orzeczeniem sądu. Okresy osadzenia w więzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski – na mocy wyroku potwierdza prezes sądu okręgowego, a w przypadku osadzenia w więzieniach bez wyroku – Prezes Instytutu Pamięci Narodowej – Komisja Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu.

9. W przypadku zniszczenia dokumentów wskutek powodzi, która miała miejsce w lipcu 1997 r. oraz w 2010 r. przyjmuje się wszelkie dokumenty oraz zeznania świadków na udowodnienie okresów zatrudnienia (ubezpieczenia).

10. Okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego przypadające przed dniem 1.07.1977 r., oraz okresy pracy w gospodarstwie rolnym przypadające przed dniem 1.01.1983 r. mogą być udowodnione zaświadczeniem Urzędu Gminy, zeznaniami co najmniej dwóch świadków.

		..................................................................
(Miejscowość)	(Data: dd / mm / rrrr)	(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)